6月13日上午,2024年度四川省醫(yī)療保障基金飛行檢查啟動會在內(nèi)江、德陽、樂山、涼山同步召開,正式拉開省級飛檢帷幕。啟動會以視頻形式進行,主會場設(shè)在內(nèi)江市,四地政.府、人.大、政.協(xié),醫(yī)保、公安、財政、審計、衛(wèi)健等部門,派駐紀(jì)檢組,飛行檢查組及醫(yī)藥機構(gòu)代表460余人參會,省醫(yī)療保障局黨組成員、副局長鄧順濤出席并講話。
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會議介紹了本年度飛行檢查總體工作安排,宣布了受檢醫(yī)藥機構(gòu)名單。四地定點醫(yī)藥機構(gòu)代表及醫(yī)保部門負責(zé)同志作表態(tài)發(fā)言。
本次飛行檢查堅持21個市(州)全覆蓋,共組建22個檢查組,對全省130余家醫(yī)藥機構(gòu)開展飛行檢查?,F(xiàn)場檢查將從6月持續(xù)到9月,以各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?;鹗褂昧看蟮亩c醫(yī)藥機構(gòu)為檢查重點,聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤以及心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等領(lǐng)域典型性、頑固性、復(fù)雜性違法違規(guī)問題,對被檢機構(gòu)2022年1月1日至2023年12月31日期間納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用開展現(xiàn)場檢查。
2024年國家醫(yī)保飛檢啟動,重點檢查哪些領(lǐng)域和問題?
根據(jù)國家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù),2019年建立飛行檢查工作機制以來,5年間陸續(xù)組織200多個檢查組次,在全國范圍抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)近500家。各省紛紛效仿建立起省級飛行檢查工作機制,2022年以來已抽查定點醫(yī)藥機構(gòu)5000多家。
總體看,國家和省級飛行檢查發(fā)揮了打擊欺詐.騙保、糾正違法違規(guī)行為、挽回醫(yī)?;饟p失、強化高壓震懾的積極效應(yīng),成為守護醫(yī)?;鸢踩摹袄麆Α?。
2024年飛行檢查重點內(nèi)容有哪些?
國家醫(yī)保局指出,針對定點醫(yī)療機構(gòu),一是將聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域,查處違法違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨?,重點查處欺詐騙保問題;二是聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等領(lǐng)域,檢查是否按要求自查整改;三是針對“回頭看”的定點醫(yī)療機構(gòu);四是聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況;五是針對收治跨省異地就醫(yī)患者情況。
對此,徐毓才向記者表示,將重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域作為重點,可能因為日常檢查和既往飛檢過程中發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題比較多,也可能與集采和醫(yī)保談判有關(guān),集采項目推進以及腫瘤治療藥物納入醫(yī)保之后,醫(yī)保局需要重點檢查落地執(zhí)行是否存在違規(guī)、國家政策是否貫徹到位。
除了重點領(lǐng)域,以往飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題或許同樣是本次飛檢的重點。
據(jù)國家醫(yī)保局介紹,從近年來飛行檢查情況看,定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的情形中:
重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費,約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)?;饐栴}的36%;
串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施,約占17%;
違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查,提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),約占14%;
將不屬于醫(yī)?;鹬Ц斗秶尼t(yī)藥費用納入醫(yī)?;鸾Y(jié)算,約占14%。
此外還存在分解住院、掛床住院等問題,少數(shù)定點醫(yī)藥機構(gòu)還存在虛假診療、虛假購藥等問題。
其中對于占比最高的收費問題,徐毓才告訴記者,過去每一年的飛行檢查,幾乎所有醫(yī)療機構(gòu)都存在收費問題,今年或?qū)⒗^續(xù)重點檢查此方面。
“一般來講,重復(fù)收費指一個醫(yī)療服務(wù)項目多次收費,比如吸氧項目,可能是規(guī)定一天只要超過16個小時,都按照24小時的整體價格來收費,但部分醫(yī)院可能就按照每小時的價格收取24小時的費用,就可以稱之為重復(fù)收費。超標(biāo)準(zhǔn)收費主要指費用超過了收費標(biāo)準(zhǔn),分解收費即將一個服務(wù)項目分解成多個?!毙熵共胖赋觥?/p>
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根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)布的2022年度醫(yī)?;痫w行檢查情況,在抽查的48家定點醫(yī)療機構(gòu)中,均存在重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費類問題,46家醫(yī)療機構(gòu)存在串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施類問題。
徐毓才指出,收費問題非常普遍,但背后也有客觀原因,我國部分地區(qū)醫(yī)療服務(wù)項目收費延用多年前的標(biāo)準(zhǔn),可能有的醫(yī)療機構(gòu)使用2012版標(biāo)準(zhǔn),有的使用2018版標(biāo)準(zhǔn),不同時期的收費標(biāo)準(zhǔn)要求不一樣,以及哪些項目包含或不包含在收費標(biāo)準(zhǔn)中,部分規(guī)定也比較含糊,而且各地的規(guī)定有所區(qū)別,因此收費問題也就比較突出?!岸也糠值貐^(qū)的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)多年沒有調(diào)整,一些項目收費標(biāo)準(zhǔn)較低,醫(yī)療機構(gòu)收入不上去,需要想辦法,就會出現(xiàn)各種問題?!?/p>
另外值得關(guān)注的是,今年醫(yī)保飛檢的被檢機構(gòu)還包含了定點零售藥店,這或許與2023年藥店被納入醫(yī)保統(tǒng)籌有關(guān)。2023年2月,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》,提出參保人員憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方在門診統(tǒng)籌定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)符合規(guī)定的藥品并由統(tǒng)籌基金報銷的政策。
針對定點零售藥店,今年飛檢重點查處三個方面:一是虛假購藥。偽造處方或費用清單,空刷、盜刷醫(yī)??ɑ蜥t(yī)保電子憑證。二是參與倒賣醫(yī)保藥品。三是串換藥品。將醫(yī)?;鸩挥柚Ц兜乃幤坊蚱渌唐反畵Q成醫(yī)保藥品進行醫(yī)保結(jié)算,偽造、變造醫(yī)保藥品“進、銷、存”票據(jù)和賬目。